In Italia nel 2023 sono stati registrati oltre 585.000 infortuni sul lavoro. La risposta più comune delle aziende — più corsi, più cartelli, più procedure — non sta funzionando. Questo articolo spiega perché l’approccio Lean cambia radicalmente la logica: dalla gestione degli incidenti dopo che accadono, alla loro prevenzione prima che accadano.
Starting from the real data of Heinrich's Pyramid, si vedrà come costruire una Improvement Route Map based on concrete evidence, not perceptions. It explores the 7 Step del Pillar Safety LWC® (from the reactive to the proactive level) with practical tools such as SMAT (The Gemba Walk for safety), the S-Card, the Visual Management and the figure of Head of Security. All this is accompanied by a real-world example from a Bonfiglioli Consulting project in the manufacturing sector.
L’obiettivo è uno solo: capire come portare concretamente uno stabilimento verso zero incidents — non come principio etico astratto, ma come traguardo misurabile, step dopo step.
La sicurezza sul lavoro è normata da leggi specifiche e vigilata da organi competenti — eppure in Italia, secondo i dati INAIL (Relazione Annuale 2023), nel 2023 sono state registrate oltre 585.000 denunce di infortunio, con 1.041 casi mortali. La risposta più comune delle aziende? Più corsi obbligatori, più cartelli, più procedure da firmare. Eppure gli incidenti continuano. Il problema non è la quantità di regole: è che si interviene sempre dopo.
L’approccio Lean Thinking è un potente alleato per garantire la sicurezza dei lavoratori. Siamo stati i pionieri del Lean Thinking in Italia, e partendo da questa profonda conoscenza abbiamo sviluppato una metodologia proprietaria, il Lean World Class®: una concreta guida operativa verso l’eccellenza operativa, grazie a una struttura modulare articolata su pilastri Tecnici per l’implementazione di strumenti e metodi e pilastri Manageriali per definire i piani di azione e per l’attribuzione di ruoli e responsabilità.
Ogni Pilastro è composto da 7 Step per portare l’azienda from a Reactive state (si reagisce quando nasce un problema) a uno Preventivo (si utilizzano le esperienze per evitare il ripetersi di problemi già verificatisi, inclusi problemi simili in altre condizioni), e infine per traguardare uno stato Proactive (vengono lanciate azioni correttive per prevenire la possibilità che accada uno specifico problema).
The Lean Safety Pillar è uno dei pilastri del Lean World Class® e ha come obiettivo l’eliminazione totale di tutte le condizioni che possono portare a incidenti o infortuni sul lavoro, incentivando la prevenzione attraverso:
This objective is achieved in two phases:
L’implementazione del Lean Safety Pillar parte sempre da un’iniziativa del Management Aziendale attraverso l’analisi degli incidenti e delle cause e si evolve con una successiva implementazione di contromisure, con l’obiettivo di implementare un sistema di gestione strutturato che punti a eliminare le condizioni e i comportamenti che generano gli incidenti, prima che questi accadano.
Nel Lean World Class® — la metodologia di Bonfiglioli Consulting per l’Operational Excellence — la sicurezza è il first technical pillar da implementare, con la priorità esplicita “Safety first”. Non per scelta etica astratta, ma perché senza un ambiente di lavoro sicuro non esiste miglioramento continuo sostenibile. This article outlines tools and approaches for effectively building a ZERO-ACCIDENT factory: from daily work standards to the manager’s gemba walk, all the way to leadership that embodies safety every day on the shop floor — non solo sulla carta.
La prima domanda che molti manager si pongono è: è davvero possibile arrivare a zero?
Il Lean World Class® risponde con chiarezza: zero incidenti non è un principio etico generico, ma a measurable objective with precise criteria. Il metodo valuta la maturità della sicurezza su una scala da 0 a 5 — da un approccio puramente reattivo fino a un sistema proattivo completamente autonomo. Chi raggiunge il livello più alto dimostra, dati alla mano, l’assenza di infortuni con assenza dal lavoro negli ultimi tre anni e un sistema di gestione della sicurezza che funziona senza dipendere dal presidio costante del management. È un percorso lungo, ma definito: ogni livello ha deliverable chiari e verificabili prima di poter avanzare al successivo.
Il punto di partenza è culturale prima ancora che tecnico. Il Pillar Safety LWC® identifica tre ragioni per cui la sicurezza deve essere priorità assoluta:
La trasformazione comincia quando un’organizzazione smette di gestire gli incidenti dopo che accadono e inizia a prevenirli prima. Non è un salto immediato: è un percorso in sette step, con tappe precise e risultati verificabili.
How many times have you heard... “Per fortuna non è successo niente di grave”? Quel “per fortuna” è il segnale che la sicurezza viene gestita al contrario — si aspetta l’incidente prima di agire.
The Heinrich's Pyramid è lo strumento che il Pillar Safety LWC® utilizza per rovesciare questa logica. Il modello fu elaborato da Herbert William Heinrich in 1931, nell’opera Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach, sulla base dell’analisi di oltre 75.000 incidenti documentati. La piramide mostra che ogni infortunio grave ha alle spalle decine di incidenti minori, centinaia di near miss — situazioni in cui per poco non è successo qualcosa di grave — e migliaia di atti o condizioni non sicure che nessuno ha ancora notato. Il principio dell’iceberg: ciò che appare in superficie è solo la punta di una massa molto più grande, invisibile se non si impara a guardare in basso.
To do this, the method introduces a precise classification of events:
Un dato chiave, documentato nel Safety Pillar LWC®: la correlazione più forte con gli infortuni non riguarda le condizioni fisiche, ma gli atti non sicuri. Questo sposta il focus dal solo ambiente fisico al comportamento delle persone — e cambia radicalmente il modo in cui va progettata una strategia di sicurezza efficace.
Costruire la piramide è il primo atto. Il secondo è understand where to focus efforts. La S-Matrix consente di stratificare tutti gli eventi per sede della lesione, gravità, causa scatenante e area in cui si è verificato l’evento. Applicando la classificazione ABC — AA (rischio molto alto), A (alto), B (medio), C (basso) — si identifica l’area modello da cui partire, costruendo una Improvement Route Map basata su dati, non su percezioni o priorità politiche.
Il percorso di maturazione della sicurezza nel LWC® è articolato in Seven progressive steps, divided into three phases. Each step has defined deliverables: non si avanza al successivo finché il precedente non ha dimostrato risultati verificabili.
L’azienda gestisce la sicurezza dopo che l’incidente si è verificato. Non è un fallimento: è il necessary starting point to build knowledge and initial standards.
Each injury is analyzed using the model SEO (Safety Early Warning Order), which guides the Root Cause Analysis using the PDCA cycle. Le domande seguono i 5 Perché: cosa è successo, dove, quando, come e — soprattutto — perché si è verificato? Corrective actions are implemented and monitored over time: if the same root cause does not result in any new incidents for at least three months, the corrective action is considered effective.
La conoscenza acquisita non rimane nell’area dove è avvenuto l’incidente. Viene sistematicamente extended to all areas with the same risk potential.
A lesson learned is worth zero if it remains localized.
Here is a real-life example from a Bonfiglioli Consulting project in the manufacturing sector.
Durante le attività di produzione, un operatore stava applicando un adesivo su un componente. Lo strumento è scivolato, l’operatore ha urtato il banco di lavoro e si è tagliato la mano. Un infortunio da medicazione — non grave, ma reale e documentato.
La risposta Lean non si è fermata alla medicazione e a un richiamo verbale. The team applied Root Cause Analysis with the S-EWO model:
Il mese successivo all’intervento: zero incidenti della stessa tipologia. Il terzo mese: ancora zero. Ogni incidente è un’informazione da trasformare in standard, da applicare ovunque esista lo stesso rischio — non per burocrazia, ma perché quella persona che si è fatta male ha già pagato il prezzo dell’apprendimento, e non ha senso che lo paghino anche altri.
L’azienda inizia ad agire First che l’incidente accada, sulla base delle esperienze accumulate e di analisi sistematiche dei rischi.
Operational standards are defined as: risk analysis, ergonomic maps, work instructions, OPL (One Point Lesson), and SOP (Standard Operating Procedure), procedures Lock-out/Tag-out for dangerous machinery. In support of these standards, the S-Card: schede di ispezione standardizzate che guidano ogni operatore nell’osservazione sistematica della propria postazione, rendendo la verifica quotidiana della sicurezza un’abitudine strutturata, non un controllo estemporaneo.
Gli standard non servono a “coprire l’azienda” sul piano legale: servono a rendere il comportamento sicuro la via più facile e naturale per ogni operatore. Vengono resi visibili in shopfloor, non archiviati in una cartella di rete.
È qui che entra in gioco il gemba come pratica sistematica. L’audit SMAT (Safety Management Audit Training) porta i manager direttamente in shopfloor per 30–45 minuti, con un obiettivo preciso: osservare comportamenti reali e parlare con le persone. Non per sanzionare, ma per capire, per raccogliere suggerimenti, per rafforzare la cultura. In parallelo nasce la figura del Capitano della Sicurezza: un operatore di linea che diventa punto di riferimento per i colleghi (ne parliamo in dettaglio più avanti).
L’organizzazione non aspetta più che i problemi si manifestino: li anticipa sistematicamente.
Operators autonomously perform security audits with S-Card — non più guidati dal manager o dallo specialista, ma in piena autonomia — segnalano Near miss and unsafe condition, suggeriscono miglioramenti senza aspettare che sia qualcun altro a notarli. La sicurezza non è più una responsabilità dell’RSPP: è distribuita capillarmente in tutta l’organizzazione.
Standard safety autonomies, general inspection at all levels, continuous reassessment of the control system. Il traguardo è la certificazione ISO 45001:2018 — lo standard internazionale sui Sistemi di Gestione per la Salute e Workplace Safety, che ha sostituito la precedente OHSAS 18001 — e il livello 5 dell’audit LWC®: nessun incidente con assenza dal lavoro negli ultimi tre anni, approccio proattivo consolidato, cultura della sicurezza interiorizzata a ogni livello.
Workplace safety starts with the workspace, which must be:
• Pulita
• Ergonomica
• Ordinata
• Ispezionabile
• Sicura
L’implementazione della 5S methodology permette di promuovere attività giornaliere verso un luogo di lavoro sicuro.
Le prime tre S — Sort (remove the unnecessary), Stabilize A place for everything, Shine (mantenere pulito) — vengono definite esplicitamente come “le basi dell’azzeramento degli incidenti”. Ordine e pulizia non sono estetici: eliminano le fuoriuscite, liberano i percorsi, rendono visibili le anomalie prima che diventino pericoli.
The Visual Management è l’estensione naturale delle 5S in chiave sicurezza:
Quest’ultimo dettaglio non è casuale. Mettere la sicurezza in cima alla board di turno è un atto di leadership quotidiana: dice a ogni operatore, con un dato e non con le parole, che cosa conta davvero in questa fabbrica.
The Safety Management Audit Training è la pratica che trasforma il Gemba Walk — il principio Toyota del “vedi di persona” — in uno strumento sistematico di prevenzione.
Lo SMAT è un audit condotto dai manager direttamente in shopfloor, strutturato in due fasi distinte:
The SMAT questions reveal the underlying philosophy:
Queste domande non cercano conformità: cercano Awareness. E la consapevolezza è il precursore del comportamento sicuro — viene prima della regola, prima del cartello, prima della sanzione.
Il sistema prevede quattro livelli progressivi di autonomia dell’audit:
Il traguardo è che everyone becomes the guardian of their own safety — non perché obbligata, ma perché capisce perché conta.
Uno degli elementi più originali e potenti del Pillar Safety LWC® è la figura del Security Captain.
Non è un responsabile nominato dall’alto. Non ha un ufficio né un badge diverso. È un Line operator scelto tra i colleghi, con una missione precisa definita dal metodo LWC®: “essere un esempio e sostenere la diffusione di una cultura della sicurezza tra i lavoratori”.
Specifically, the Security Captain:
Questa figura risolve uno dei problemi più frequenti nelle iniziative di sicurezza aziendale: la percezione che “la sicurezza sia roba del management”. Quando è un operatore — uno di loro — a farsi portatore della cultura, il messaggio ha una credibilità diversa. La sicurezza smette di essere una norma imposta dall’esterno e diventa una group social norm: qualcosa che si fa perché ha senso, non perché qualcuno controlla.
Questo è lo Step 4 del percorso: l’iniziativa passa dall’essere del solo Management (Step 1–2) a Become Individual Initiative (Step 4–5) e infine Iniziativa del Team (Step 6–7). È la misura più concreta del livello di maturità raggiunto.
Il Lean World Class® è esplicito su un punto: Management commitment isn't declared in the meeting room; it's demonstrated on the gemba.
La valutazione del Pillar Manageriale LWC® misura proprio questo. Al livello più basso, la maggioranza delle persone pensa che zero incidenti sia irraggiungibile. Al livello più alto, l’intera organizzazione ha interiorizzato l’obiettivo e agisce proattivamente per mantenerlo — senza che nessuno debba ricordarlo.
Management's expected behaviors are not statements of principle
A concrete example: when a serious and immediate danger to people emerges, The signal goes directly to the production manager. — senza passare per livelli intermedi, senza aspettare la riunione settimanale. Nel Lean World Class® la sicurezza ha sempre la precedenza sul flusso produttivo, non il contrario.
Non si può migliorare ciò che non si misura. Il Pillar Safety LWC® definisce un set preciso di indicatori quantitativi:

L’obiettivo visivo in shopfloor è la Green cross con il numero di giorni consecutivi senza incidenti. Non è un dato per il reporting di direzione: è un indicatore di cultura, visibile a tutti, ogni giorno. Quando quel numero cresce, tutta la fabbrica lo vede — e lo protegge.
Un’indicazione metodologica importante: nelle fasi iniziali, un increase the number of reported near misses and UA/UC incidents è in realtà un segnale positivo, non negativo. Significa che le persone hanno imparato a vedere e a segnalare — e che il sistema sta funzionando. Il livello World Class si riconosce proprio da questo: il numero di segnalazioni sale, mentre gli infortuni crollano.
Tradurre questi principi in azioni concrete richiede un metodo. Il percorso standard del Pillar Safety LWC® prevede:
La durata tipica per passare da livello 1 a livello 3 (preventivo, con espansione a tutto lo stabilimento) è di 12–18 mesi. Non è veloce — ma è sostenibile, perché costruisce competenze interne che restano, non dipendenza dalla consulenza esterna.
Il percorso verso zero incidenti nel Lean World Class® è misurabile: ogni step ha deliverable definiti, ogni livello ha un punteggio verificabile. Non si tratta di dichiarare impegno: si tratta di dimostrare maturità, step dopo step.
La maggior parte delle aziende manifatturiere italiane si trova oggi tra il livello 1 e il livello 2: gestiscono gli infortuni dopo che accadono, implementano qualche contromisura, ma senza un sistema che regga nel tempo. Il salto verso il livello 3–4 — preventivo, con espansione a tutto lo stabilimento — richiede metodo, non solo buona volontà.
Con un assessment del Pillar Safety LWC® in stabilimento, costruiamo insieme la tua Piramide di Heinrich, identifichiamo le aree critiche con la S-Matrix e definiamo le prime 3 azioni prioritarie.
La Lean Safety è un approccio alla sicurezza sul lavoro che integra i principi del Lean Thinking nella gestione e prevenzione degli infortuni. A differenza della sicurezza tradizionale — che interviene principalmente dopo che un incidente si è verificato — la Lean Safety agisce prima, eliminando sistematicamente le condizioni e i comportamenti che potrebbero generare un rischio. L’obiettivo non è la conformità normativa minima, ma l’azzeramento totale degli incidenti attraverso un sistema strutturato e misurabile.
Sì, a condizione di seguire un percorso strutturato e misurabile. Nel Lean World Class®, zero incidenti non è uno slogan ma il livello 5 di maturità del Pillar Safety: nessun infortunio con assenza dal lavoro negli ultimi tre anni, sistema di gestione autonomo, cultura della sicurezza interiorizzata a ogni livello dell’organizzazione. È un traguardo lungo da raggiungere — tipicamente 3-5 anni — ma ogni step intermedio produce risultati concreti e verificabili.
Il punto di partenza è sempre un assessment iniziale: costruzione della Piramide di Heinrich con i dati reali dello stabilimento, analisi con la S-Matrix per identificare le aree più critiche, definizione dei KPI e della Route Map. Da lì si lavora su un’area modello applicando i primi step del Pillar Safety LWC® — analisi degli incidenti, Root Cause Analysis, prime contromisure — prima di espandere il metodo a tutto lo stabilimento.
La Piramide di Heinrich è un modello elaborato da Herbert William Heinrich nel 1931 sulla base di oltre 75.000 incidenti analizzati. Mostra che ogni infortunio grave ha alle spalle decine di incidenti minori, centinaia di near miss e migliaia di atti o condizioni non sicure. In produzione è uno strumento fondamentale perché sposta l’attenzione dalla gestione degli infortuni già accaduti alla prevenzione dei segnali deboli — near miss e unsafe condition — che precedono sempre un incidente grave.
Nel percorso Lean World Class®, il passaggio dal livello 1 (reattivo) al livello 3 (preventivo, con espansione a tutto lo stabilimento) richiede tipicamente 12-18 mesi. I tempi variano in base alla dimensione dello stabilimento, alla cultura aziendale di partenza e alle risorse dedicate. La condizione fondamentale è che ogni step venga completato con risultati verificabili prima di avanzare al successivo: è questo che rende il miglioramento sostenibile nel tempo.
Lo SMAT (Safety Management Audit Training) è un audit strutturato che i manager conducono direttamente in shopfloor, articolato in due fasi: osservazione dei comportamenti reali degli operatori e intervista con domande predefinite sulla percezione del rischio. Non è un controllo sanzionatorio ma uno strumento di ascolto e sviluppo della cultura della sicurezza. L’obiettivo finale è che ogni operatore diventi autonomamente un auditor della propria postazione di lavoro.
Il Capitano della Sicurezza è un operatore di linea — non un manager nominato dall’alto — che assume il ruolo di riferimento culturale per i colleghi in materia di sicurezza. Raccoglie idee di miglioramento dal basso, incoraggia comportamenti corretti e sensibilizza il team sui rischi identificati direttamente sul campo. È una figura chiave perché trasforma la sicurezza da norma imposta esternamente a norma sociale del gruppo: qualcosa che si fa perché ha senso, ma perché qualcuno controlla.
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Sources
• INAIL, Relazione Annuale 2023 — Dati sugli infortuni sul lavoro, Roma, 2024. Disponibile su: www.inail.it
• Herbert W. Heinrich, Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach, McGraw-Hill, New York, 1931
• ISO 45001:2018 — Sistemi di gestione per la salute e la sicurezza sul lavoro – Requisiti e guida per l’uso (ha sostituito OHSAS 18001:2007 con termine del periodo di transizione il 30 settembre 2021)